Quali sono le diverse terapie dell'Alopecia Areata?

Gli studi riguardo al disturbo dell’Alopecia Areata hanno fatto enormi progressi negli ultimi anni, e ovviamente insieme ad essi anche le scoperte sulle varie tipologie di terapie per i diversi casi. È importante, però, sottolineare che una terapia definitiva e al 100% efficace al giorno d’oggi non esiste. Il motivo è sicuramente da ricercarsi nell’imprevedibilità di tale malattia. Infatti, è possibile che l’alopecia areata si autorisolva nel tempo, oppure, al contrario, che progredisca in forme ben peggiori e che sia restia a qualsiasi tipo di trattamento. Esattamente per questa ragione la terapia deve necessariamente essere prescritta da un medico, in modo tale che sia mirata al caso soggettivo di ogni paziente.

Tipologie di terapie dell’alopecia areata

Generalmente parlando, però, la prima distinzione da fare per tracciare le linee guida per una terapia è collocare il paziente in una delle due tipologie: soggetti con meno di 50% del cuoio capelluto colpito dall’alopecia areata e soggetti con più di 50% del cuoio capelluto colpito. A questo punto, possiamo definire alcune terapie. Nel primo caso, ovvero nei pazienti che presentano meno del 50% del cuoio capelluto colpito dalla malattia le terapie possibili sono le seguenti:

astensione terapeutica (si tratta di una decisione discutibile ma comprensibile, vista la possibilità di una ricrescita spontanea);
cortisonici;
Minoxidil;
Ditranolo.

Quali sono le diverse terapie dell’Alopecia Areata?

Cortisonici

Inizialmente, è consigliabile l’utilizzo di steroidi di classe I di potenza, classe II per sopracciglia e barba (ovvero le zone più resistenti alle terapie). La corticoterapia topica è molto diffusa nella pratica clinica, soprattutto per quanto riguarda i bambini. La terapia intralesionale a base di corticosteroidi è adatta sia ai bambini che agli adulti. Uno studio che ha coinvolto 62 pazienti di varia età ha riportato risultati positivi nel 63% dei pazienti. Soprattutto, tale terapia è consigliabile ai giovani adulti, pazienti con meno di 5 aree inferiori a 3cm di diametro e soprattutto a un mese dall’insorgere del disturbo. Al contrario, tale terapia non è contemplabile nei casi di alopecia areata atopica. Nei casi di alopecia areata totale, tale terapia può essere utile per la ricrescita delle sopracciglia. Il principale rischio in cui sarebbe possibile incorrere è l’atrofia da steroidi; questo solo in caso di una concentrazione molto alta del triamcinolone.

Minoxidil

Il Minoxidil è un farmaco alquanto noto a coloro che hanno familiarità con l’alopecia. In questi casi, la somministrazione tipica è quella di 1mg al 5% due volte al giorno; può inoltre essere accompagnato da prodotti che favoriscono l’assorbimento da parte della cute, ad esempio l’antralina o la tretinoina. Inoltre, il Minoxidil può essere applicato sulle sopracciglia, ovviamente stando ben attenti a non causare un contatto con gli occhi. La terapia è indicata anche ai bambini. Il Minoxidil, oltretutto, raramente presenta effetti indesiderati. Tuttavia, volendoli elencare, ricordiamo l’ipertricosi o l’eczema da contatto. Per quanto riguarda i possibile effetti cardiovascolari, non presentano alcun pericolo per i soggetti sani.

Ditranolo

Ultimamente sono tornate in voga le terapie irritanti, come per l’appunto il Ditranolo, ovviamente sotto forma di contatto breve. Se il tempo di posa è ben calcolato, è ottimo per provocare una “dermatite irritativa visibile”. Bisogna sottolineare che tale terapia non rappresenta una cura registrata e riconosciuta, per cui la scheda tecnica ne limita l’uso all’età pediatrica. I risultati della terapia con Ditranolo si hanno circa 11 settimane dopo dall’inizio della somministrazione, questo nel 67% dei casi. Soprattutto utile il Ditranolo risulta in correlazione alla terapia con il Minoxidil. Uno studio condotto su 45 soggetti che non rispondevano alle terapie con i singoli prodotti ha dimostrato l’efficacia dell’associazione del Minoxidil al Ditranolo in almeno l’11% dei casi in 24 settimane. I rischi di tale terapia, com’è evidente, sono sicuramente le irritazioni violente.

Terapie dell’Alopecia Areata per i casi più gravi

Discuteremo ora, invece, delle terapie impiegate per i pazienti che presentano più del 50% della cute affetta dall’Alopecia Areata.

Immunoterapia topica;
Puva terapia;
Corticosteroidi sistemici.

Immunoterapia topica

L’efficacia dell’immunoterapia topica con sostanze sensibilizzanti è ormai fatto assodato e documentato. Il principio attivo è un agente sensibilizzante, vale a dire una sostanza chimica fortemente immunogena. Oltretutto, tale sostanza deve necessariamente essere assente in natura o nell’ambiente che circonda il paziente e soprattutto non deve avere reazioni con altre sostanze. A questa descrizione corrispondono i seguenti agenti:

il dinitroclorobenzene (DNCB): in un primo momento è stato ampiamente utilizzato per tale terapia, ora però sono state scoperte le sue proprietà mutagene e il suo utilizzo è andato diminuendo. La sua efficacia varia dal 25% al 80%;
il dibutilestere dell’acido squarico (SADBE): si tratta di un agente fortemente sensibilizzante ma molto costoso, abbastanza instabile in acetone e ha bisogno di molta refrigerazione e l’aggiunta di additivi per mantenere l’efficacia perché tende all’idrolisi. La sua efficacia varia dal 17% al 70%;
il difenilciclopropenone (DPC): tale agente può rimanere attivo anche per sei mesi, ammesso che sia conservato in bottiglie scure e a temperatura ambiente. Esposto ai raggi UV va incontro alla degradazione. La sua efficacia varia dal 4% al 85%.

È doveroso sottolineare che le sostanze appena citate non sono registrate per scopi terapeutici in Italia. Tuttavia, persino qui in Italia, il dibutilestere dell’acido squarico è la sostanza maggiormente utilizzata.

La somministrazione

L’applicazione, a prescindere dall’agente scelto, è pressapoco la seguente: si somministra l’agente alla concentrazione del 2% in un’area di circa 4cm della cute. Se nei primi 5 giorni dopo la somministrazione si verifica una risposta eritematosa, significa che l’agente ha avuto effetto. Circa l’1/5% è immune alla sensibilizzazione. La reazione ottimale è la comparsa di desquamazione, eritemi e prurito lieve. La terapia viene sospesa dopo un massimo di 9 mesi, ammesso che si sia verificata una ricrescita stabile per almeno 3 mesi. La terapia, in totale, non deve durare per più di 3 anni. Circa il 37% dei pazienti non presenta alcun tipo di recidiva. In genere, se la terapia non produce gli effetti desiderati nell’arco di 30 settimane, essa viene considerata inefficace.

Tra gli effetti collaterali troviamo: la linfoadenopatia cervicale dolorosa, reazioni eczematose localizzate o generalizzate, orticaria, depigmentazione, iperpigmentazione, edema del cuoio capelluto, febbre, artralgie.

Puva terapia

Si tratta della terapia più scelta per i pazienti in età adulta, a questo riguardo esistono svariate documentazioni scientifiche. Questa particolare terapia dell’alopecia areata consiste nell’assunzione per os (0,6 mg/kg 2 ore prima) o nella applicazione locale (allo 0,1% – 0,15%) di uno psoralene e nella successiva irradiazione con UVA (340 – 380 nm). La somministrazione avviene durante tre sedute settimanali; si inizia con la dose UV intorno a 1 J/cm2 che poi viene aumentata di mezzo Joule ogni due sedute. Questo in caso di un trattamento per il corpo intero. Per il trattamento parziale, invece, gli UV si aggirano intorno a 0,2 – 0,5 J/cm2, da aumentare di 0,2 -0,5 J a seduta. La terapia full body è molto più efficace rispetto a quella parziale. Tuttavia, non esistono dati certi sull’efficacia della terapia a causa della varietà dei pazienti sottoposti. I dati si aggirano da 20% a 80% di efficacia. Inoltre, la PUVA terapia presenta un alto tasso di recidiva. All’assenza di risultati dopo la trentesima seduta, la terapia viene dichiarata inefficace. La PUVA terapia è controindicata per bambini, giovani e pazienti con pelle chiara.

In alternativa, abbiamo la terapia balneo-PUVA. Si tratta di immergere il paziente per un massimo di 15 minuti in 100 litri di acqua dove si è disciolto il contenuto di 2 flaconi di 8 MOP e nella successiva esposizione agli UVA.

Corticosteroidi sistemici

I corticosteroidi sistemici sono particolarmente efficaci per i casi più gravi dell’alopecia areata. Di contro, però, si ha spesso una recidiva che segue la sospensione del trattamento. La terapia consiste nell’assunzione da 0,5 a 1 mg/Kg al giorno di prednisone in un arco di massimo dieci giorni, dopodiché il dosaggio va gradualmente diminuito fino alla sospensione totale entro otto settimane. Tra gli effetti indesiderati è importante citare l’aumento di peso e sbalzi d’umore; si tratta tuttavia di effetti dalla breve durata. Come accennato prima, si tratta di un trattamento non risolutivo, e cioè seguito dalla recidiva; per questo motivo viene consigliata come terapia di emergenza o al massimo da integrare a una terapia mirata e più efficace. Tra gli esempi di integrazione di successo con altre terapie ricordiamo sicuramente quella con il minoxidil 2 o 5%. Resta importante sottolineare la necessità di affidarsi a uno specialista nel campo per non incorrere in esiti spiacevoli di una terapia fai da te.

Terapia in boli mensili

Molti studi recenti affermano l’efficacia della terapia in boli mensili, un successo sia nel caso di pazienti adulti che bambini. Generalmente, la dose consigliata per gli adulti è: 250 mg di metilprednisolone endovena, 2 volte al giorno, per 3 giorni, in questo caso l’efficacia dovrebbe palesarsi entro 6 mesi dall’inizio della terapia; mentre per i bambini: 5 mg/kg 2 volte al giorno per 3 giorni consecutivi con effetti visibili entro 12 mesi. Gli effetti collaterali possibili sono talmente lievi da non essere nemmeno degni di nota. I pazienti affetti da alopecia multifocale sono i soggetti che traggono beneficio dalla suddetta terapia già al primo ciclo. Un secondo ciclo potrebbe essere necessario invece per pazienti con ofiasi. Mentre per quanto riguarda i pazienti affetti da alopecia totale e universale, la terapia non risulta essere molto efficace.

Un’alternativa è rappresentata dall’unico bolo mensile di 300 mg di prednisolone per gli over 12 oppure betametasone sodio fosfato alla dose equivalente a 5 mg/Kg di prednisolone per gli over 3. In genere, l’efficacia di tale trattamento si verifica verso il sesto mese in circa il 60% dei casi.

Infine, abbiamo la pulse-therapy con miniboli di steroidi. Le dosi sono: 5 mg/die di desametasone per gli over 12 e 2,5/3,5 per gli over 3 per due giorni consecutivi la settimana per un minimo di tre mesi. La terapia ha successo nella maggior parte dei casi. Inoltre, bisogna sottolineare che la pulse-therapy è consigliata per pazienti con un’insorgenza recente della patologia.

Terapie dell’Alopecia Areata alternative

Zinco

Recenti studi hanno dimostrato l’efficacia del gluconato di zinco (60 mg/die di Zn metallo) sui pazienti con un’alopecia che interessa meno del 50% del corpo. Sembrerebbe che lo zinco attivi i linfociti CD8+, svolgendo la funzione di immunomodulatore.

Inosiplex

Si tratta di un immunomodulatore timo-mimetico, come side effect ha anche il merito di attirare i macrofagi e influenzare la produzione di interleuchina 1 e 2. Il vantaggio di tale trattamento è che dimostra la sua efficacia anche in casi di alopecia grave con una dose di 50 mg/kg tre volte al giorno. I pazienti che meglio rispondono a questa terapia sono le donne.

Ciclosporina A

La terapia con la Ciclosporina A è alquanto controversa perché richiede un dosaggio molto elevato, effetti collaterali importanti e soprattutto una recidiva dopo la sospensione. L’efficacia di tale trattamento è dovuto alla sua funzione immunosoppressiva e alla diminuzione dei linfociti CD4+ e delle linfochine ad essi correlate. Inoltre, sulla cute affetta da alopecia, esercita un’inversione del rapporto CD4+/CD8+ (evento di primaria importanza per la ricrescita).

Tacrolimus (FK506)

Questa terapia in particolare appare efficace per uso topico su animali, essendo inefficace invece applicata per via sistemica. Va applicato da 2 a 5 volte alla settimana, circa 25 microgrammi di farmaco/cm2. Anche in questo caso, è importante la funzione dei linfociti T helper, ovvera quella di sopprimere la produzione di citochine. Tuttavia ancora non sono stati riscontrati risultati degni di nota per l’essere umano.

Calcipotriolo

Per ora l’uso del Calcipotriolo come terapia per l’alopecia areata è solo un’ipotesi ancora tutta da studiare. Si ipotizza, infatti, che possa stimolare la produzione di interleuchina 10 e di conseguenza sensibilizzare la cute e ridurre l’attivazione dei linfociti citotossici intralesionali. Non sembra però essere efficace nei casi di alopecia grave.

Crioterapia

La crioterapia è in realtà una terapia alquanto datata, applicata anche alle forme più gravi di alopecia areata. Nel tempo, la modalità impiegata è cambiata drasticamente, passando per la neve carbonica negli anni ottanta fino all’azoto liquido ai giorni nostri. Il trattamento deve essere ripetuto ogni due settimane per 2/3 volte consecutive, sempre sulla stessa zona.

Farmaci vasoattivi

Dalla convinzione che il danno vascolare rientri nella patogenesi dell’alopecia areata, sono state studiate svariate terapie vasodilatatori, come per l’appunto il Minoxidil. A questo riguardo esistono svariate sostanze: nicotinati, fenolo, canfora, capsico; ma nessuna di queste ha studi scientifici a provare la loro validità.

Aromaterapia

Nel 1998 su Archives of Dermatology è stato pubblicato uno studio molto interessante che ha coinvolto 86 soggetti a cui è stata somministrata una lozione tonica composta da un mix di oli essenziali quali: timo, lavanda, rosmarino, cedro con olio di jojoba e olio di semi di vinacciolo. In seguito, l’olio andava massaggiato per due minuti sull’area interessata dall’alopecia e poi il capo andava avvolto da un asciugamano caldo e tenuto in posa per minimo un’ora. L’esperimento si basava sull’idea che le sostanze utilizzate nel mix somministrato avessero tutti una funzione antiossidante, germicida ed antiparassitaria. I risultati ottenuti sono stati incoraggianti e soprattutto privi di effetti collaterali, a parte una leggera follicolite.

Imiquimod

L’imiquimod è un farmaco antivirale ed immunostimolante per uso topico. In passato veniva utilizzato per patologie infiammatorie cutanee croniche e tumorali. Lo stesso modo di somministrazione potrebbe essere utilizzato per le patologie autoimmuni per rendere l’area più sensibile. Ad oggi non ci sono abbastanza dati per dichiarare valida tale terapia.

Sulfasalazina

La sulfasalazina è un antinfiammatorio inizialmente utilizzato per l’artrite reumatoide nel 1938 e di cui uso si fa tutt’ora. Ha tuttavia dimostrato la sua efficacia anche nei casi di alopecia grave, grazie alla sua funzione di inibizione della produzione di Interleuchina 2 e l’attivazione di subset linfocitari. Il dosaggio non deve superare i 3 grammi al giorno e, in caso di recidive, va mantenuto pur diminuendo la dose.

Psicofarmaci e psicoterapie

Assolutamente da non sottovalutare sono i risvolti nella salute mentale dei pazienti affetti da varie forme di alopecia areata. Com’è ovvio, la presenza di un caso di alopecia comporta degli inestetismi che sicuramente influiscono sulla percezione di sé. Soprattutto gravi possono essere le conseguenze nei bambini colpiti da alopecia: lo sviluppo della loro personalità potrebbe essere influenzato da ansia, depressione e addirittura aggressività. Le conseguenze possono essere disastrose, come ad esempio l’incapacità di relazionarsi, disturbo d’attenzione, comprovata maturità emotiva e, ovviamente, basso rendimento scolastico. Soprattutto, è importante sottolineare che una salute mentale danneggiata e tutte le sue conseguenze possono compromettere qualsiasi terapia utilizzate e inoltre essere causa di recidive future. In questo caso, infatti, il supporto psicologico è di primaria importanza, tanto quanto un intervento farmacologico. In alcuni casi può essere sufficiente anche solo un supporto morale, in altri sarà necessario l’intervento psicofarmacologico (antidepressivi/ansiolitici). A questo proposito, molto importante è stata l’iniziativa di National Alopecia Areata Foundation di creare gruppi di supporto per i pazienti.

Conclusione

In conclusione, quel che è importante ricordare è che un tempestivo intervento terapeutico con il supporto di un medico può prevenire la degenerazione della patologia e quindi curarla. Soprattutto, molta attenzione va dedicata ai casi di alopecia nei bambini, tenendo conto dei risvolti psicologici che la malattia può avere sulla loro psiche. L’alopecia, pur presentando una possibilità di guarigione spontanea, non è una malattia da prendere sottogamba. Per questo motivo, esortiamo i soggetti colpiti a rivolgersi al più presto a un medico per un necessario aiuto.